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    大額普通門診收治報銷范圍擴大 合肥城鄉基本醫保新辦法明年元旦起實施

    《合肥市城鄉居民基本醫療保險和大病保險實施辦法》《合肥市城鄉醫療救助實施辦法》將在月底到期。為此,合肥市醫保局結合實際情況,重新制定了“兩個辦法”,擬于2021年元旦起實施。新規有什么不同之處?記者為您進行詳細梳理。

    基本醫保

    變化一:參保對象范圍擴大了兩類

    哪些人可以在合肥參保?新規明確,“本市范圍內未參加職工基本醫療保險的下列人員,可以參加城鄉居民基本醫療保險。”和以前規定保持一致的有:本市戶籍城鄉居民;持有本市居住證,在原籍未參加基本醫療保險的人員及其未成年子女;各類在校學生。

    值得一提的是,新辦法還擴大了參保對象范圍,新增了兩類。合肥市醫保局相關負責人介紹,一類是“隨在本市就業參保人員共同生活的未成年子女”,另外一類是“隨在本市工作外籍專家共同生活的配偶及未成年子女”。

    在參保時間方面,此次也有了新變化。新規明確,“參保人員在停止繳納職工基本醫療保險3個月內接續參加城鄉居民基本醫療保險的,自繳費之日起享受城鄉居民醫療保險待遇。”此前這一時限是1個月。

    變化二:未按規定轉診的住院待遇調整

    普通住院待遇方面,設置起付線,起付線以下費用由個人自付,起付線以上、基金支付限額以內的費用,由城鄉居民基本醫療保險基金和個人按比例分擔。

    參保居民在本市范圍內一級醫療機構(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)、二級和縣級醫療機構、三級醫療機構、省屬三級醫療機構住院治療的,起付線分別為200元、500元、700元、1000元,基金支付比例分別為90%、85%、80%、75%。

    新規還對未按規定轉診的住院待遇進行了調整。今后,“參保人員不通過縣域內最高級別醫療機構轉診到三級及以下、省屬三級醫療機構住院治療的,起付線增加1倍,報銷比例分別降低10、15個百分點。”相關負責人表示,通過細化并降低未轉診患者報銷比例促進分級診療,可以減輕縣級醫院轉診壓力。

    變化三:大額普通門診收治報銷范圍擴大

    在門診待遇方面,此次新規擴大了大額普通門診收治報銷范圍。“將大額普通門診由參保地二級及以上醫療機構擴大到符合條件的基層醫療機構。”相關人士表示,這將有助于推動基層醫療機構發展,同時還明確不含體檢費用。

    一個年度內,參保居民在參保地二級及以上醫療機構(或經申請符合條件的基層醫療機構)普通門診發生的政策范圍內醫藥費用(不含健康體檢、慢性病門診費用),單次達到200元且年度累計超過500元的,超過部分醫保基金按照60%比例支付,年度基金累計最高支付2000元/人。

    變化四:參保不滿3年非戶籍人員大病保險設封頂線

    在大病待遇方面,城鄉居民大病保險起付線為1.5萬元。起付線以上實行分段按比例支付,1.5萬元以上(不含)~5萬元以下(含)報銷60%;5萬元以上(不含)~10萬元(含)以下報銷70%;10萬元以上(不含)~20萬元以下(含)報銷75%;20萬元以上報銷85%。未辦理轉診在市域外醫療機構住院治療的,上述分段報銷比例分別降低10個百分點。

    相關負責人表示,為了防止“醫保移民”現象發生,今后,非本市戶籍參保人員(大學生除外)在本市連續參加基本醫療保險不滿3年的,大病保險年度封頂線30萬元,其他參保人員大病保險不設封頂線。

    大病救助篇

    變化一:特困人員參保費用給予全額補助

    合肥市醫保局相關負責人表示,和之前的規定相比,新規對大病救助范圍進行了調整。

    在參保費用補助方面,重點救助對象參加城鄉居民基本醫療保險個人負擔的費用實行分類補助。新規定明確,今后,“特困人員給予全額補助,其他重點救助對象給予定額補助。”

    另外,在門診醫療費用補助方面,將慢性病門診費用和其他重癥慢性病費用合并為“救助對象在協議醫藥機構發生符合規定的慢性病門診醫療費用”,相關負責人表示,這主要是因為合肥市門診慢性病涵蓋了重癥慢性病。

    變化二:基本醫保住院個人起付費用不予救助

    此次新規調整了救助費用范圍,將“個人自付合理醫療費用”修改為“個人自付醫保政策范圍內合規醫療費用”,與《居民醫保實施辦法》保持一致。

    相關負責人介紹,在不予救助對象條件方面,新的變化是:將住宅類房產不予救助條件修改為“擁有2套以上(不含2套)住宅類房產”,與低保認定規則保持一致,便于基層操作。

    在不予救助費用方面,也進行了修改。新規增加了不少不屬于醫療救助情形的內容。其中一個是,新加入了“基本醫療保險住院個人起付費用”。

    另外,還加入了“不通過縣(市)最高級別醫療機構轉診在縣(市)外醫療機構治療的”,以及“其他不屬于醫療救助范圍的”。

    變化三:明確各類違法違規行為法律責任

    “任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫療救助金。”合肥市醫保局相關負責人表示,此次新規還增加了多個條款,細化了醫療機構、救助對象、經辦人員違法違規行為的法律責任。

    其中,醫療機構套取騙取醫療救助金的、與救助對象串通套取騙取醫療救助資金的、為救助對象虛構資料套取騙取救助資金的,騙取的資金予以追回,取消醫療保險協議定點服務資格。

    醫療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取救助資金的,停止醫療救助,責令退回非法獲取的醫療救助資金。經辦人員玩忽職守、徇私舞弊,貪污、挪用、虛報醫療救助資金,擅自提高或者降低醫療救助水平的,按規定給予處分,責令退回非法獲得的醫療救助資金。各類涉嫌犯罪的行為,依法移送司法機關。記者 方佳偉

    編輯: 朱芳穎 返回合肥在線首頁
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